申报人情况

姓  名

性别

年龄

学历

职称或职务

个人电话

申报人单位

名称（全称）

1寸

免冠

照片

具体地址

所属区县

所属系统

联系电话

邮政编码

申报者从教及从事科技教育活动经历

目前所教课程

目前授课年级

从教简历

开展过哪些科技活动

参与的其他教研活动

获得过哪些科技活动和教研奖励

申

报

资

格

认

定

申报人单位审查及推荐意见

                                       申报人单位盖章：

负责人签名：                                              年    月    日

区县青少年创新大赛组织机构审查及推荐意见

                            区县青少年创新大赛组织机构盖章：

负责人签名：                                              年    月    日

上海市青少年创新大赛组织机构受理审查意见及预审记录及备注

□该项目申报符合申报要求。

□申报书：一式二份

□申报材料：青少年科技教育活动方案一式五份

□光盘或软盘（总结报告）一份

□该项目申报不符合申报要求。

备注：

上海市青少年创新大赛组织受理机构盖章：

记录人签名：

年    月    日

                          青少年科技教育活动方案摘要          （1000字左右）

备注