项目类型

□创造发明                 □科学论文  

项目名称

项目所属

学科

□数学□物理学□微生物学□环境科学□工程学□化学□植物学□动物学  □生物化学□医药与健康学 □地球与空间科学 □计算机科学 □社会科学

项目申报类型

□个人项目          □集体项目（共       人）

项目申报者年龄段

□小学段              □初中段             □高中段

项    目

申报单位

名称（全称）

联系电话

所属区县

所属系统

具体地址

邮政编码

项目完成所依靠的校外机构（没有可不填）

名称（全称）

联系电话

所属区县

所属系统

具体地址

邮政编码

申报者情况

姓  名

性别

年龄

学       校

年级

个人电话

家庭电话

第一申报者家庭地址

                                    邮编：

辅导者情况

姓  名

性别

年龄

单       位

职称

专业

职务

家庭电话

第一辅导者家庭地址

                                   邮编：

项

目

申

报

资

格

认

定

项目辅导老师或班主任意见

   本项目是申报者于       年   月后在辅导教师指导下完成的成果。

                                       辅导教师签名：

    本项目是申报者于       年   月后没有辅导教师指导，独立完成的成果。

班主任老师签名：

项目申报单位意见

    项目申报者完成该项目时为在校的非成人教育的中小学校学生。

                                     项目申报单位管理部门盖章：

                                      （教务处章或校章均可）

  负责人签名：                                              年    月    日

项目完成所依靠的校外机构意见

（没有可不填）

本项目是申报者于       年   月至      年   月在本单位            教师参与指导下完成的成果。

校外机构管理部门盖章：

负责人签名：                                              年    月    日

区县青少年创新大赛组织机构审查及推荐意见

                            区县青少年创新大赛组织机构盖章：

负责人签名：                                              年    月    日

上海市青少年创新大赛组织机构受理审查意见及预审记录及备注

□该项目申报符合申报要求。

□申报书：一式二份

□申报材料：科学报告论文一式五份、创造发明研究报告一式五份

□光盘或软盘（论文或报告）一份

□创造发明作品实物

□申报项目摘要一式七份

□该项目申报不符合申报要求。

备注：

上海市青少年创新大赛组织受理机构盖章：

记录人签名：

年    月    日

项目的选题

是怎样发现

项目设计的目的和基本思路

项目实施基本过程

项目的主要发明和创新

项目进一步

完善的设想

专利申请号与

授权日期

（没有可以不填）

申请号＿＿＿＿＿＿＿＿         批准号＿＿＿＿＿＿

申请人姓名＿＿＿＿＿＿

申请日期      年  月  日       批准日期      年  月  日

登载论文的报刊及发表日期

（没有可以不填）

登载论文的报刊名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

刊登日期      年  月  日

项目申报者

确认事宜

（参赛者必须填写）

    项目申报者同意无偿提供申报项目介绍，由大赛组织单位收入获奖汇编公开出版。同时申报者本人亦享有公开发表自己作品介绍的权力。

              项目申报者（或监护人）签名：

                         项目简介或论文摘要                （限500字以内）

项目申报所提供的材料

（和本申报书一齐递交）

□论文全文、□光盘或软盘、□申报项目摘要

        其他（注明）：＿＿＿＿＿＿。总计：＿＿＿＿＿件。

□研究报告全文、□光盘或软盘

        其他（注明）：＿＿＿＿＿＿。总计：＿＿＿＿＿件。