项目名称

项目申报类型

□个人项目           □集体项目（共       人）

项目申报者年龄段

□小学段              □初中段             □高中段

项目申报者姓名

项目辅导者姓名

项    目

申报单位

名称（全称）

联系电话

所属区县

所属系统

具体地址

邮政编码

项目完成所依靠的校外机构（没有可不填）

名称（全称）

联系电话

所属区县

所属系统

具体地址

邮政编码

申报者情况

姓  名

性别

年龄

学       校

年级

个人电话

家庭电话

辅导者情况

姓  名

性别

年龄

单       位

职称

专业

职务

家庭电话

项

目

申

报

资

格

认

定

项目辅导老师或班主任意见

   本项目是申报者在辅导教师指导下完成的成果。

                   辅导教师签名：

项目申报单位意见

    项目申报者完成该项目时为在校的中小学校学生。

                                     项目申报单位管理部门盖章：

                                      （教务处章或校章均可）

  负责人签名：                                              年    月    日

项目完成所依靠的校外机构意见

（没有可不填）

本项目是申报者在本单位              教师参与指导下完成的成果。

校外机构管理部门盖章：

负责人签名：                                              年    月    日

区县青少年创新大赛组织机构审查及推荐意见

                            区县青少年创新大赛组织机构盖章：

负责人签名：                                              年    月    日

上海市青少年创新大赛组织机构受理审查意见及预审记录及备注

□该项目申报符合申报要求。

□申报书：一式二份

□申报材料：创意设计报告（含机器人实物照片）一式五份

□光盘或软盘（报告）一份

□    创意机器人作品（原作，由申报人保管）

□申报项目摘要一式七份

□该项目申报不符合申报要求。

备注：

上海市青少年创新大赛组织受理机构盖章：

记录人签名：

年    月    日

项目的主要创意

项目申报者

确认事宜

（申报者必须填写）

    项目申报者同意无偿提供申报项目介绍，由大赛组织单位收入获奖汇编公开出版。同时申报者本人亦享有公开发表自己作品介绍的权力。

      项目申报者签名：

                         创意项目简介                （限500字以内）

项目申报所提供的材料

（和本申报书一齐递交）

□创意报告全文、□光盘或软盘

        其他（注明）：＿＿＿＿＿＿。总计：＿＿＿＿＿件。