编码

绘画项目名称（画题）

绘画项目申报者年龄段

□幼儿段            □小学段           □初中段

申报者情况

姓  名

性别

年龄

年级

个人电话

家庭电话

辅导者情况

姓  名

性别

年龄

专业

职称或职务

家庭电话

单  位

联系电话

绘画项目

申报单位

名称（全称）

联系电话

所属区县

所属系统

具体地址

邮政编码

绘画项目完成所依靠的校外机构（没有可不填）

名称（全称）

联系电话

所属区县

所属系统

具体地址

邮政编码

绘画项目申报者

确认事宜

（参赛者必须填写）

绘画项目申报者同意无偿提供申报项目介绍，由大赛组织单位收入获奖汇编公开出版。同时申报者本人亦享有公开发表自己作品介绍的权力。

              绘画项目申报者签名：

申报者父母或监护人签名：

项

目

申

报

资

格

认

定

项目申报单位意见

    作品申报者完成该项目时为本校（幼儿园）的在校学生。

                                     项目申报单位管理部门盖章：

                                      （教务处章或校章均可）

  负责人签名：                                              年    月    日

项目完成所依靠的校外机构意见

（没有可不填）

本作品是申报者在本单位            教师参与指导下完成的成果。

校外机构管理部门盖章：

负责人签名：                                              年    月    日

区县青少年创新大赛组织机构审查及推荐意见

                            区县青少年创新大赛组织机构盖章：

负责人签名：                                              年    月    日

上海市青少年创新大赛组织机构受理审查意见及预审记录及备注

□该项目申报符合申报要求。

□申报书：一式二份

□科学幻想画（原件）

□该项目申报不符合申报要求。

备注：

上海市青少年创新大赛组织受理机构盖章：

记录人签名：

年    月    日

                         绘画作品创意说明                （限100字以内）