活动名称

“校园科普，我们作主”方案征集活动

活动规模

□班级□年级□校级□联校级□区县级□联区县级□市级

活动参与学校和学生人数

共  623      人（本栏空白本表无效）

活动参与对象的年龄段

□小学段       □初中段       □高中段       □混合

活    动

申报单位

名称（全称）

上海市龙苑中学

联系电话

54358566

所属区县

徐汇区

所属系统

教育

具体地址

黄石路85号

邮政编码

200232

活动完成所依靠的校外机构（没有可不填）

名称（全称）

联系电话

所属区县

所属系统

具体地址

邮政编码

组织实施者

姓  名

性别

年龄

单       位

职务

职称

专业

家庭电话

曾 鸿

男

32

上海市龙苑中学

总指导

中一

物理

54829530

候 烈

女

38

上海市龙苑中学

组长

中一

外语

64386021

黄 静

女

25

上海市龙苑中学

班主任

中二

数学

58415773

项

目

申

报

资

格

认

定

活动申报单位推荐意见

                                          活动申报单位盖章：

  负责人签名：                                             

                                             年    月    日

活动完成所依靠的校外机构意见

（没有可不填）

本活动是在本单位            教师参与指导下完成的成果。

校外机构管理部门盖章：

负责人签名：                                     

年    月    日

活动申报单位上级主管单位推荐意见

                                  活动申报单位上级主管单位盖章：

  负责人签名：                                             

年    月    日

区县青少年创新大赛组织机构审查及推荐意见

区县青少年创新大赛组织机构盖章：

负责人签名：                                            

 年    月    日

上海市青少年创新大赛组织机构受理审查意见及预审记录及备注

□该项目申报符合申报要求。

□申报书：一式二份

□申报材料：活动总结报告一式五份

□光盘或软盘（总结报告）一份

□该项目申报不符合申报要求。

备注：

上海市青少年创新大赛组织受理机构盖章：

记录人签名：

年    月    日

活动设计的

理念创新

活动申报者

确认事宜

（申报单位必须填写）

活动申报单位同意无偿提供申报介绍，由大赛组织单位收入获奖汇编公开出版。同时申报者单位亦享有公开发表自己活动介绍的权力。

                      活动申报者单位盖章：

                              科技实践活动简介                （限500字以内）

活动申报所提供的材料（和本申报书一齐递交）

□活动总结报告、□光盘或软盘、□记实材料清单

        其他（注明）：＿＿＿＿＿＿。总计：＿＿＿＿＿件。

活动申报的

记实材料

提示

1、活动计划、活动记实照片和摄像、活动总结报告的附件、模型（标本）等实物均列为记实材料。

2、记实材料由申报者保管，大会展示时必须带来。

3、记实材料的内容和件数必须在上述记实材料清单中体现。

4、如果没有记实材料清单，可视为该项活动没有记实材料。