姓名

性别

出生年月日

政治

面貌

区县

完成作品时学历类别

□初中

□高中

学校

全称

班级

在校获奖情况

班主任评价

（可附页）

                 班主任签名：

学校对学生的综合评价

思想品德

（可附页）

学习情况

05学年总评情况

学科

成绩

学科

成绩

语文

化学

数学

计算机

外语

体育

物理

艺术（音乐、美术）

总体评价

□优  □良  □中  □合格  □不合格

校长签名：                 学校盖章：

                                       年     月    日

区县推荐意见

负责人签名：       

区县评选活动组委会办公室盖章：

              年     月      日

负责人签名 ：

区县教育局盖章：

年     月      日