关于下发2011学年少儿住院互助基金收费及医疗费用支出若干规定的通知（2011）第26号

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各区（县）少儿住院互助基金管理办公室：

现将经市少儿住院互助基金管理委员会会议决定的2011学年少儿住院互助基金参加范围、收费及医疗费用支出若干规定的具体事项通知如下：

一、参加范围与条件

1、本市范围内依法设立的托幼机构、中小学校（含中专、技校、职校、特殊学校）的在册学生（儿童）（包括在校借读并登记在册的非本市户籍学生（儿童））；

2、在本市居住的本市户籍孤儿；

3、本市户籍（及引进人才类《上海市居住证》）的学龄前未入托入园儿童；

4、本市户籍（及引进人才类《上海市居住证》）18周岁以下（1993年9月1日以后出生）未入学残障少儿及辍学学生;

5、本市户籍持有残疾人证的18周岁以下（1993年9月1日以后出生）未入学少年儿童（包括已参加重残医疗保障人员）；

6、本市户籍（及引进人才类《上海市居住证》）的高中复读生（复读第1年之内），能提供就读学校出具的证明（须为全日制，且学时为1年）；

7、本市户籍（及引进人才类《上海市居住证》），出生满一个月的婴儿；

8、父母已办理《上海市居住证》（且在有效期内），本人具有上海出生证明的0—6岁（满月后起）未入托入园的非本市户籍儿童。

9、经本市教育行政部门认可的进城务工就业农民工子女为主学校（属国家规定的九年制义务教育阶段内），并能出具如下证明的在册学生：

（1）父母一方用工单位出具的就业证明或本市工商行政部门颁发的个体经营执照复印件，以及本人身份证复印件；

（2）在沪务工就业的暂住证；

（3）学生的出生证明或户籍证明以及其他有效的法定监护人证明。

10、上海市监狱管理局下属农场（白茅岭农场、军天湖农场）、上海市农场管理局下属农场（黄山茶林场、海丰农场、上海农场、川东农场），以及宝钢集团上海梅山有限公司职工子女，具有上海户籍，在当地托幼机构、中小学校就读的在校学生（儿童），与长期在当地居住的18周岁以下（指1993年9月1日以后出生）散居少儿。

11、在沪外籍人员子女学校（国际学校）就读的学生。

二、以下人员不属参加范围

（1）年满16周岁已参加城保的征地人员；

（2）未满18周岁已参加城保的体育学校的运动员等；

（3）辍学已加入社保的人员。

（4）本文第一条“参加范围”以外的其他人员。

三、收费标准、方式及截止时间

1、收费标准：每人80元/学年。

2、收缴方式：

⑴在校中小学生和托幼机构儿童由学校、托儿所、幼儿园集体办理参加手续。未入托幼机构的学龄前儿童，须持本市常住户口簿（引进人才类《上海市居住证》），到户籍（《上海市居住证》居住地）所在地的街道、乡镇医疗机构办理缴费手续；人户分离的未入托幼机构学龄前儿童，可以在计划免疫转移登记所在地的街道、乡镇医疗机构办理缴费手续。由收费医院查核，并登记户口簿户号（6位数编号）、《上海市居住证》编号。

⑵18周岁以下未入学残疾少年儿童、辍学学生，须持本市户口簿（引进人才类《上海市居住证》）、残疾证到户籍所在地（居住证所在地）的街道、乡镇医疗机构办理缴费手续，由收费医院查核，并登记户口簿户号（6位数编号）、《上海市居住证》编号。

⑶高中复读生应在举办高复班的法定学校内集体参加；在大学、民主党派以及其他单位举办的高复班中就读的复读生，须持本市户口簿（引进人才类《上海市居住证》）、学校出具的就读证明，到户籍所在地（居住证所在地）的街道、乡镇医疗机构办理缴费手续，由收费医院查核，并登记户口簿户号（6位数编号）、《上海市居住证》编号。

⑷0—6岁未入托的非上海户籍儿童，须凭父母《上海市居住证》（2011年4月1日前签发，且在有效期之内），以及由本市医疗单位出具的出生证明（出生证存根联），到居住证所在地的街道、乡镇医疗机构办理缴费手续，由收费医院查核，并登记《上海市居住证》编号。

⑸在本市居住的本市户籍孤儿的缴费操作办法将另文下达。

少儿住院互助基金参加率应按照沪府办[2006]27号文件精神，达到广覆盖。

学校、托幼机构和承担收费的社区卫生服务中心应于9月30日前，将收齐的费用全部上缴区（县）少儿住院互助基金管理办公室；区（县）少儿住院互助基金管理办公室应于10月15日前，将基金统一汇入市少儿住院互助基金管理办公室指定的银行帐户。

3、减免范围与操作办法

本市城乡低保家庭子女按沪民救发[2007]51号文件享受个人缴费减免，具体操作按沪民救发[2008]75号文件执行。

4、收费时间：2011年9月1日—9月30日。

5、上报名册：各收费单位应在收费时间内完成收费工作，并按规定（见附件一）将人员信息输入电脑后，把缴费名册和人员信息电子文件一并上报区（县）基金管理办公室；区（县）基金管理办公室审核汇总后，在10月31日前，将收费情况汇总和参加人员信息电子文件上报市基金管理办公室。

6、统一收费结束后，符合条件的人员参加办法

（1）新生儿从满月之日起的30天内，到婴幼儿户籍所在地（引进人才子女到居住证所在地）的街道、乡镇医疗机构办理缴费手续；人户分离的可以在计划免疫转移登记所在地的街道、乡镇医疗机构办理，逾期不予办理。

（2）学年中途户籍迁入本市（或办妥引进人才类《上海市居住证》）的少儿，可在迁入户籍（居住证签发）的一个月内办理参加少儿住院基金手续，逾期不予补办（具体操作办法不变）。

（3）上述人员的参加费用和人员信息电子文件由各收费单位按月上缴给区（县）基金管理办公室。区（县）基金管理办公室于每月会审日将上月的新增人员缴费名册和人员信息电子文件核准汇总后上报市基金管理办公室。新增人员参加费用分别于2012年2月28日和9月10日前汇入市基金管理办公室指定帐户。

四、医疗证发放和补证办法

1、医疗证发放：各区（县）少儿住院基金管理办公室应做好医疗证下发的编号登记工作，医疗证编号为0000001-0660000的发放对象为学龄前儿童，发放的医疗证数须与实际参加人数一致。

医疗证作为参加少儿住院互助基金的收费凭证，各收费单位必须按要求逐一填写医疗证的相关内容，并加盖发证单位印章后，发放到每个参加者手中。

医疗证第二页上有三个方框，分别为居保+基金、居保、基金，请根据少儿参加的情况，在填写第一次结算证明单时，在相应的框内打“√”，在其他两个框内打“×”，不得留有空格。

2、补证：医疗证遗失，需办理补证手续。参加者可凭原收费单位证明到所属区（县）基金管理办公室办理补证手续，并按规定交纳补证费10元。补证后继续享受基金待遇。

五、结算证明单及转学、户籍迁移管理

1、结算证明单编号：结算证明单编号由区县代码+学年度+参加情况编号+人员类别编号+医疗证编号组成，请按照少儿的参加情况在相应的编号前打“√”，并在空格内填入人员类别和医疗证编号。结算证明单由我办按区县统一编号、印制。

2、转学、户籍迁移管理

（1）转学管理：各类学校在校学生（含托幼机构就读儿童）在本市范围内学期中途转学，可持本人2011学年医疗证，转入学校入学证明，到转入学校所在地的区（县）基金办公室办理人员信息变更和换证手续，由区（县）基金办在换发的医疗证第二页上加盖“换证”章。换证后的住院结算证明单由转入学校出具。

（2）户籍迁移管理：学年中途户籍在本市范围内跨区迁移的，在校学生凭户口簿到参加单位所在地的区（县）少儿住院基金办公室办理户籍地址变更手续；散居少儿凭户口簿，到迁入户籍所在地的区（县）基金办公室办理人员信息变更和换证手续，由区（县）基金办在换发的医疗证第二页上加盖“换证”章。散居少儿换证后，住院结算证明单由迁入户籍所在地的街道、乡镇医疗机构出具。原为人户分离，已在计划免疫转移登记所在地的街道、乡镇医疗机构办理缴费手续的，住院结算证明单出具单位不变。

（3）在外省市参加少儿住院基金人员转学、户籍迁移管理：指参加范围第10条所涉及人员，在学年中途转学至本市学校或户籍迁移至本市区县的，凭当地经办部门证明、2011学年医疗证、户口簿、在校学生同时提供转入学校证明，到转入学校（迁入户籍）所在地的区（县）基金办公室办理人员信息变更和换证手续，由区（县）基金办在换发的医疗证第二页上加盖“换证”章。换证后按本市住院医疗规定执行。

换发的医疗证须由人员信息变更后的收费单位盖章后生效。

3、收费阶段结算证明单的出具：在新学年收费阶段，如收费单位尚未完成收费工作，但已发生患儿住院，可由收费单位凭介绍信到区（县）少儿住院互助基金管理办公室预领医疗证和结算证明单。区（县）基金管理办公室应做好预领证、单编号的登记工作，并在以后医疗证和结算证明单下发时扣除预领份数。收费单位在出具结算证明单后，应及时将患儿的个人信息（电子名册中的信息）告之区（县）基金管理办公室，以便认证结算工作能顺利进行。

六、医疗费用的支付

1、参加者一旦因病、伤需要住院治疗时，应按照划区定点医院治疗的原则，即必须在患儿户籍所在地或入托、入园、入学所在地的市、区（县）级及乡镇、街道社区卫生服务中心住院治疗。如所在地的市、区（县）医院无该病种专科，则可按有关逐级转诊住院规定，由二级及以上医院出具转诊单，转出、转入医院必须都是少儿住院互助基金的定点医院。

在外省市医院（上海市监狱管理局、农场管理局、宝钢集团上海梅山有限公司在当地参加互助基金的少儿除外）及非本市定点医院住院治疗的费用，少儿住院互助基金一律不予支付。

2、参加者在办理住院手续时，应交验本人有效医疗证和收费单位出具的住院结算证明单，免交50%预付金。出院时属基金支付部分，由医院直接向区（县）少儿住院互助基金管理办公室申请结算。

3、少儿住院互助基金医疗费用的支付应符合市卫生局、市医保办和少儿住院互助基金规定的医疗诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准。

4、少儿住院互助基金住院医疗费用设起付标准。起付标准和每人每学年最高累计支付金额不变。

2011年9月至2011年12月支付标准的计算方法：

互助基金支付金额=符合规定的医疗费用×50%-起付标准，支付100%（金额四舍五入）。

2012年1月至2012年8月支付标准的计算方法：

①参加居保者互助基金支付金额=符合规定的医疗费用-医保支付部分-起付标准，支付100%。

②未参加居保者互助基金支付金额=符合规定的医疗费用×50%-起付标准，支付100%。

上述支付标准的计算方法，以出院日期为准。

5、设立大病及罕见病专项互助基金

①大病（白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤，符合规定进行造血干细胞移植，肾、肝移植等手术及术后抗排异药物，接受肾透析）的住院医疗费用，符合上述第3条的医疗费用，按照上述第4条规定支付。大病专科门诊治疗费用，凡参加居保者，可报销的专科门诊费用先按上海市城镇居民基本医疗保险规定支付，余下部分由少儿住院互助基金支付100%；未参加居保者，可报销的专科门诊费用由少儿住院互助基金支付50%。凭“大病专科门诊就医记录册”办理支付手续。专科门诊应在原住院医院治疗，并限于一所医院。

大病住院与出院后专科门诊治疗费用，最高限额累计为：每人每学年20万元。上述大病专科门诊，暂不设起付标准。

②原发性（先天性）免疫缺陷病使用人免疫球蛋白、狼疮性肾炎（肾脏病理学诊断Ⅳ型）使用吗替麦酚酯（赛可平（国产））的门诊药物费用，按我办相关文件（沪儿基金办[2007]31号、沪儿基金办[2008]11号）给予结算。

③经专家评审后符合罕见病规定支付范围的药物等（有关罕见病病种，定点医院，符合治疗的药物等另文规定），可以另行申请罕见病互助专项基金，最高额为每人每学年10万元。罕见病者在定点医院专科门诊进行规定支付范围的药物治疗，暂不设起付标准。

患罕见病者，因患一般性疾病住院治疗，其支付标准和最高限额按照上述第4条执行；因患大病者参照大病支付标准和最高限额执行（包括罕见病规定支付范围的药物）。

6、参加城镇重残基本医疗保障的人员，其符合少儿住院互助基金规定的医疗费用由区（县）基金办公室办理零星报销，住院医疗费用按照上述第4条参加居保者支付标准执行，暂不设起付标准。

7、上海市白茅岭农场、军天湖农场、上海农场、川东农场、黄山茶林场、海丰农场，以及宝钢集团上海梅山有限公司职工子女结算办法另文规定。

8、零星报销的医疗费用应于患儿出院（门诊）的三个月内，向区（县）基金管理办公室申报结算，逾期不予支付。

七、以下情况少儿住院互助基金待遇中止

1、学年中途转学至外省市就读的，自办妥转学手续之日起中止。

2、学年中途加入城保的人员，自城保生效之日起中止。

八、监督管理工作

1、要进一步加强对少儿住院互助基金定点医院的管理，及时、正确地做好医疗费用结算的初审工作，减少非直接结算情况。

2、要督促各级医疗机构认真执行本通知的规定，严格遵守医疗规范，加强费用管理，正确、及时地做好医疗费用结算工作。

3、要督促各级医疗机构落实“少儿基金”印章与设置电脑标识工作，进一步增强广大医务人员对少儿住院互助基金工作的支持和配合。

九、其它工作

自9月19日起至收费结束，实行少儿住院基金收费情况日报制度，请你们于每天上午10点前，统计累计收费情况（截止至前一天），并填写收费情况日报表（附件二），经领导审核后，于11点前通过电子邮件发至我办。

请你们接本通知后，结合本区县实际制定好新学年工作计划，并向区（县）少儿住院互助基金管委会汇报。要切实做好宣传工作，让广大家长知晓少儿住院互助基金的有关内容；要加强规范引导，做好各类人员的培训工作；要加强服务意识，认真做好少儿住院互助基金的各项工作，不断提高覆盖率，促进该项事业稳固发展。